近日，重慶市南岸區醫保智能監控審核系統在該區兩家醫療機構開始試運行。據了解，跟著該系統在南岸區醫療機構鋪開數據聯網，區醫保局可以即時監管基金運行場合，醫生也能在網上清楚了解病人紀實，避免重復開藥、過量開藥，提拔了對欺詐騙保行為發明的效率。
醫保智能監控審核系統在南岸區投用，源于對該區學府醫院騙取1000多萬元醫保基金一案的深刻反思。南岸區紀委監委相關擔當人介紹：這套系統能自動在網上審核醫療機構的全部數據，還能同南岸區衛健委打通數據渠道，共享相關數據，試探醫療、醫保、醫藥三醫聯動。
一封舉報信牽出萬萬醫保騙保案
2024年1月，重慶市南岸區紀委監委接到群眾舉報，反應時任區人手錶當鋪推薦力資本和社會保障局黨委委員、區社會保險局局長文瑛收受學府醫院行賄并為學府醫手錶估價服務院增加醫保額度。
此前，重慶市公安機關已對學府醫院原院長張某，法定典型人、實際管理人梁某等人以涉嫌詐騙立案偵查。此時又接到群眾舉報反應干部相關疑問，引起了南岸區紀委監委的珍視。初步查訪發明，文瑛的工資很少動用，但卻存在大額奢華品消費紀實。
綜合了解的有關場合，查訪組以為，文瑛涉嫌違紀違法。2024年7月，南岸區紀委監委按程序報經市紀委監委批準后，對文瑛采取留置措施。
被留置后，文瑛很驚慌。據辦案人員回憶，會談之初，文瑛一言不發。她是一名老黨員，受黨教育長年，我們一方面查問案情做查訪工作，同時也讓她吸取黨章，還把她的入黨申請書拿出來讓她重溫入黨時的初心，做好思想政治工作。
在文瑛被留置的同時，南岸區監委接收了區公安分局移送的關于反應學府醫院向南岸區原衛計委和醫保中央相關工作人員等賄賂的疑問線索，初步核實確認張某、梁某涉嫌賄賂。經市監委批準，南岸區監委對張某、梁某立案查訪，并依法采取留置措施。
外圍查訪贏得的證據陸續擺在了文瑛眼前，思想政治工作也贏得了功效，文瑛痛哭流涕地說：我對不起組織長年的教養，把這麼主要的崗位交到我手里，而我自己卻一步步走向深淵文瑛對自己的所作所為極度后悔，主動交接了全部違紀違法事實。
經查實，2024年1月至2024年7月間，文瑛利用職務便利，分14次收受學府醫院等四家醫院和張某個人送的現金黃金借款哪裡好共計1279萬元人民幣。
在2024年，因接到學府醫院存在騙保行為的舉報，市人社局基金處到學府醫院進行審計，南岸區社保局監視科也開始對學府醫院進行查抄，要求學府醫院提供1000份病歷。文瑛在收受梁某和張某等人的好處后，授意區社保局監視科不要當真配合市人社局基金處，以此拖延對學府醫院的查訪，導致此次查訪流于格式，未查出學府醫院騙保實情。
查訪人員順藤摸瓜開展深入查訪。隨后，133名黨員干部、公職人員的違紀違法疑問逐步浮現水面，學府醫院騙保的長處鏈也曝光在陽光之下。經查，2024年至2024年，南岸區學府醫院通過違規招攬病人、提供虛假診療紀實、大肆篡改信息數據等手段累計騙取醫保基金1429萬元。
市區兩級紀委監委機關深挖案件背后的墮落和作風疑問，運用監視執紀四種形態處理133人，此中第一種形態處理100人;問責黨組織5個、黨員領導干部20人。
查抄流于格式放大監管缺口
文瑛思想防線的失守為不法分子騙取社保基金打開了缺口。
從一名老師到正處級干部，文瑛在組織的教養下逐步成長，但她手中有了權之后，曾經苦守的防線便逐步含糊。
作為醫保基金監管部分的重要領導，文瑛在黨的十八大后不收斂、不收手，多次接納控制服務對象宴請和禮金，違背中心八項制定精神;在醫保額度分配中優親厚友，明顯有失公正，違背群眾規律;在工作中不擔當任，疏于控制，造成國家巨額醫保基金被學府醫院詐騙，違背工作規律;生活奢靡，貪圖享樂，違背生活規律。文瑛還利用職務便利，收收賄賂。
剛開始，有控制服務對象送來紅包的時候，文瑛是不收的，有一次收了之后又退了歸去，還有一次是退了三次，人家又送了過來，終極她就收下了。辦案人員通知。
我的世界觀、人生觀、價值觀出了疑問，在復雜的環境中，逐步迷失了方位。文瑛在懺悔書中寫道，自己對一些不法行為聽之任之，不進行深挖嚴究，沒有及時遏制醫療系統的違規違法行為，給南岸區的醫保事業帶來了極大的傷害。由于監管不力，嚴重失控，使得醫保基金成為不法商人的唐僧肉，自己也逐步腐化腐敗，成為金錢的奴婢。
監管部分的黨員干部與監管對象頻繁接觸，在監管盡力不受制約的場合下，就可能出現權錢買賣、甚至充當保衛傘等墮落疑問。北京航空航天大學廉潔研究與教育中央副主任杜治洲表示。
打開缺口的是文瑛，但放大缺口的人還有許多。重慶市紀委監委系統梳理南岸區學府醫院騙保路線圖，全面剖析案件曝光出的突出疑問及理由發明，缺乏統籌、監管剛性不足是該案發作的又一個理由。
學府醫院欺詐騙保行為長期未被發明，其主要理由是部門監管部分黨員干部、公職人員收受禮物禮金甚至行賄，致使監管流于格式。原區人社局、原區衛計委、原區食藥監分局、區公安分局等主要關口部分均有人員涉案。
加強醫保基金監管應當一體強化醫生診療行為、醫藥耗材進銷、醫保基金採用等各環節監管，形成全鏈條、全方向監管的嚴密機制和完整體系。重慶市紀委監委有關擔當人表示，該案反應出，相關行業主管部分各管一塊、各自為政，信息共享互通不足，未能充分體現整體監視機能，使部門醫院得以通過系統性造假迴避條塊式監管。相關行業主管部分監管氣力單薄，監管對象點多面廣且連續增長，現場查抄往往走馬觀花、流于格式。
監管鏈條不嚴密、不完整，監管信息共享不通暢，導致長處互換和監管失職現象不容易被發明。杜治洲以為，在此情境下，監管主體就可能存有僥幸心理，導致監管防線的失守。
以案四改護好群眾救命錢
學府醫院騙保案涉案人員多、金額巨大、性質惡劣，為充分發揮查辦案件治本作用，我們配合市紀委監委開展專題調研，途經剖析發明，違規招攬病人、虛增項目、抹平進銷、虛報套現、迴避監管等在醫保協議醫院并非個例。南岸區紀委副書記、區監委副主任曹洪表示。
依照市委配置，在市紀委監委傳授下，南岸區、市醫療保障局、市衛生康健委以此案曝光的醫保亂象為切入點，在醫療衛生領域開展以案改治理、以案改監管、以案改制度、以案改作風試點工作，試探黨委、紀檢監察機關、職能監管部分在以案四改中所應該蒙受的職責任務，推動主體責任、監視責任、監管責任有效貫通，一體推進不敢腐、不能腐、不想腐，深化標本兼治。
南岸區委扛起主體責任，推動主管部分從健全完善協同監管機制、內控機制以及醫藥機構準入和退出機制等方面入手，及時堵塞監管機制漏洞。
運用科技手段助力監管，該區在重慶市率先創建聰明醫保審核系統，通過大數據、區塊鏈等專業抓取各部分及醫院原始數據，著力辦理信息壁壘疑問。
聰明醫保審核系統是針對職能監管失控疑問，推進以案四改中以案改監管的主要舉措，從而推動醫保基金監管由事后監管向事中管理、事條件醒過渡。南岸區醫療保障局相關擔當人介紹。
針對案件曝光出的疑問，南岸區紀委監委督促相關單位從制度入手，細化內部輪崗切磋、監視查抄、案件復查等7項工作流程，創建定點醫藥機構和醫保醫師記分控制、黑名單等制度，加強對定點醫藥機構及從業人員日常監視控制。
區監委向原區人社局、原區衛計委、原區食藥監分局、區公安分局等4個重點涉案單位發出監察發起書，從風險防控、內部監管、制度建設、廉潔教育等方面提出發起。
依照監察發起書中推進以案改治理的要求，區醫療保障局聯盟衛生康健、市場監管、公安等部分成立10個跨部分聯盟執法查抄組，聚焦仿造病歷、掛床住院、虛構醫療、過度診療等31種具體違規違紀違法行為，在全區開展專項治理。聯盟執法查抄組現場查抄821家定點協議機構，累計處理醫保違規違約案件344件，涉及資金118億元。
查處一案，警醒一片，南岸區紀委監委還將文瑛嚴重違紀違法疑問照相成警示教育片，幫助區委在全區各級黨組織開展以案說紀、以案說法、以案說德、以案說責警示教育，把疑問說清楚，把責任理清楚，以身邊案教育身邊人。
據了解，以案四改以案四說工作實施以來，南岸區一批黨員干部主動向所在單位黨組織說清疑問，就自己不負責不作為行為等向黨組織作出深刻檢討。
下層醫療機構出疑問，上級領導和監管部分場合又如何?針對此案反應出的各項制度之間不調和、不銜接以及部門制度出缺陷等疑問，重慶市紀委監委督促市衛當鋪黃金議價技巧生康健委、市醫療保障局抓緊機構革新后相關部分職能調換和以案四改雙重契機，扛起主體責任，加強頂層制度設計。
醫療保障局成立前，許多醫保政策散開在差異的部分制定中。我們和市衛生康健委引入高校技術團隊，共同組建工作專班，全面清理整合各部分規定出臺的268件醫保規范性文件。重慶市醫療保障局相關擔當人介紹：我們將原先散、雜、亂的制定歸納，梳理黃金當鋪每月利息出了明晰的樹狀型的各類制定，一目了然。現在，該項工作已完善8項行政盡力和16項公眾服務事項清單，正在傳授區縣完善兩項清單實施流程和網上運行。
重慶市醫療保障局、市衛生康健委還在全市配置開展打擊欺詐騙保百日攻堅專項行動。累計暫停醫保服務1520家，解除定點協議537家，行政處罰407家，移交司法機關148件，并通過媒體點名通報593例代表疑問，在全市形成強烈震懾。
