8月26日，醫保革新中最難啃的硬骨頭之一調換職工醫保個人賬戶的政策正式落地。
國家醫療保障局出臺《關于創建健全職工根本醫療保險門診共濟保障機制的傳授意見(征求意見稿)》，在職職工個人賬戶中，由單位繳納的根本醫療保險費全部被劃入統籌基金。
中國當前職工醫保是統賬結合，個人賬戶由單位與個人共同繳費，相當于一張專用于醫療繳費的銀行卡，個人有權隨時取用，重要支付平凡門診醫療費用和購藥費用，有些場所如北京還可以取現。單位為個人繳納的醫保費，30%劃入個人賬戶，70%計入統籌賬戶。統籌資金被統一放到一個資金池中，假如住院，可以用此資金事后報銷。在個人賬戶的錢款里，單位繳費占絕大部門。因此，革新后，個人賬戶嚴重縮水。
國家醫保局官方數據顯示，2024年全國職工醫保的統籌基金是10005億元，個人賬戶中的單位繳納部門約是4300億元，約占個人賬戶基金的73%。假如《意見稿》被順利通過，縱然以2024年的數據來估計，革新也至少涉及到逾4000億的資金。具體到個人，每人平均損失約占七成，按2024年的職工參保人數折算下來，約為1300元。
富的富，窮的窮，無法共濟
中國自1998年起創建的統賬結合的職工根本醫療保險制度，實際是一個過渡期間的歷史產物。過去策劃經濟期間，職工完全無需繳納保險費，缺乏參保意識，需要創建一種能夠讓大眾順利接納繳費的機制，因此通過設立個人賬戶的方式讓繳費人有一筆資金可以相對自由地掌控，提高了職工繳費的允從度。那時，對于是否創建個人賬戶的爭議就很大，但終極為了轉軌期平穩過渡，采取了折中方案。
中國社科院勞動和社會保障研究中央主任王延中通知《中國周刊》，建置個人賬戶有兩個目的，一是通過個人所有的方式實現成本約束，二是通過積累結余的方式為年老時可能產生的高額醫療費用儲備，相當于一種大病風險保障機制。但實踐中，個人賬戶并沒有起到起初設計的性能，反而出現了許多疑問。
首要是常見諸報端的醫保個人賬戶濫用和套現疑問。不少人把醫保卡視作購物卡採用，買入米、面、油、化妝品和生活用品，且藥店與消費者達成共謀。據國家審計署2024年上半年醫療保險基金專項審計結局顯示，14億元醫保個人賬戶資金被提取現金或用于買入日用品等支出，涉及539家藥店。
在老年儲備方面，個人賬戶的積累保障性能也極度有限。2024年職工醫保個人賬戶人均積累只有2信用貸款當鋪選擇300元左右，但當年職工醫保的人均住院費用已過份11萬元。實際局面是，大部門康健人群個人賬戶大批結余，而少部門年老體弱人群個人賬戶入不敷出，肩負繁重。醫保個人賬戶無法在人群之間散開費用風險，從而導致醫療肩負畸輕畸重，無法實現醫保體制最要點的性能：相助共濟。
事實上，依照制度設計，相助共濟性能原先也并非由個人賬戶蒙受，而是由統籌資金來實現。但中國社會科學院經濟研究所副所長、公眾政策研究中央主任朱恒鵬撰文指出，將全部個人繳費+單位繳費的30%用于個人賬戶積累，減低了統籌基金的籌資程度，削弱了醫保統籌互濟的性能。這也是比年來專家連續不斷呼吁醫保個人賬戶革新的基本理由。在當前醫保基金支出壓力連續不斷加大的底細下，個人賬戶制度的這一壞處愈發凸顯。
社科院本年6月發表的《十三五中國社會保障發展思路與政策發起》指出，從長遠看，職工醫保基金潛藏著嚴重的支付危機，全國多數地域的職工醫保基金將在2024年前后出現缺口。而硬幣的另一面是，截至2024年，職工醫保個人賬戶累計結存827650億元，約占結算余的30%。人均個人賬戶資金結余從2024年的365元提高到2024年的3478元，16年提高了快要10倍。這相當于，在許多地域已經報銷不出住院費的場合下，還有8000多億元躺在賬戶里睡大覺。
革新之利
事實上，在《意見稿》發表前，各地為了盤活個人賬戶資金，已經采取各種方式來拓展其支付范圍。例如，有些場所許可個人賬戶不僅可以在定點醫療機構買入國家醫保藥品目次以內的藥品，還可以買入目次外的藥品、保健品，進而拓展到病癒、理療、體檢等項目，甚至蓋住了家用醫療器械費用。上海等地勉勵用個人賬戶自行買入商務康健保險產品。北京、天津甚至許可個人醫保支付直接提現。
這些方式沒有變更個人賬戶的性質，另一方式是許可家庭成員之間共享個人賬戶，對其性質進行了微調。王延中說。他指出，這相當于個人賬戶可以在家庭成員之間實現共濟，把個人賬戶變成了家庭賬戶，實際上也是在拓展採用范圍，提高資金利用率。在這次革新中也有這個措施，相對也容易操縱。
《意見稿》指出，個人賬戶也可以用于支付職工本人及其夫婦、父母、子女在醫保定點醫療機構就醫發作的由個人肩負的醫療費用，以及在定點零售藥店買入藥品、醫用耗材發作的由個人肩負的費用。此外，還可試探職工醫保個人賬戶為夫婦、父母、子女的城鄉住民根本醫療保險繳納費用。
2024年2月，在疫情最嚴重時期，國務院發表《關于深化醫療保障制度革新的意見》，明確了個人賬戶革新的總體思路：逐漸將門診醫療費用納入根本醫療保險統籌基金支付范圍如何與當鋪協商利息，革新職工根本醫療保險個人賬戶，創建健全門診共濟保障機制。
多位專家指出，這個方位是正確的，由于革新涉及長處調換疑問，看起來是直接動了住民的錢包子，因此，如何在調換個人賬戶的同時，不陰礙參保人的總體保障權益，形成合乎邏輯的權益置換就成為革新成敗的關鍵。這個底細下，門診共濟保障機制被再次提出，并進一步明確。
《意見稿》指出，平凡門診統籌蓋住全體職工醫保參保人員，支付比例從50%起步，待遇支付可適當向退休人員傾斜。簡言之，革新后固然個人賬戶的錢少了，但這部門原先就重要用于支付門診費用，目前門診則可以由統籌資金報銷。
職工根本醫保制度的壞處之一是門診保障相對單薄，長年來一直被詬病。實際上，門診疾病不一定費用低，如腫瘤的放化療、器官移植門診抗排異治療、白血病等，所破費用往往比當鋪借款合法性住院更高。
門診納入醫保統籌，將有利于改良以往小病大治、過度住院的現象。中國社會科學院經濟研究所副所長、公眾政策研究中央主任朱恒鵬撰文指出，在不增加繳費的場合下，利用個人賬戶資金創建完善門診共濟保障制度，會提高參保人整體獲得感。門診(包含有慢病、大病)費用較高的參保人可以通過基金互濟獲得更多的統籌支付，生病較少、費用較低的參保人固然損失了個賬資金，但獲得了門診保障和更好的住院保障，等于用那些花不了也取不出來的閑錢買了一份實其實在的保險，也是凈受益者。
陣痛與隱憂
然而，也有專家憂慮，革新的思路沒錯，但假如沒有出臺相應的配套措施，只是個人賬戶革新單兵突進，在革新陣痛期內，這將會增加一些參保人就醫的經濟肩負。
現在《意見稿》只給出了一個宏觀的革新框架，比如要求支付比例從50%起步，但具體的起付標注和最高支付限額由各地自行決意。這對有經濟實力的地域來說，可能疑問不大，但對于一些原先就收不抵支的貧乏地域，將沒有足夠的財力來同步創建完善的門診共濟保障制度。與此同時，原先的個人賬戶資金被劃走，這些地域的老年人，也便是門診肩負最重的群體，將會面對很大的風險。
一位介入規定革新方案的專家也指出，我國還沒有辦理醫保基金統籌層級過低的宏觀疑問。固然《社會保險法》明確要求，根本醫保基金逐漸實行省級統籌，但現在只有京津滬渝4個直轄市和青海、寧夏等省(自治區)場所試探了省級統籌，大多數地域仍是地市級統籌，部門地域仍為縣級統籌。
一些參保人對《中國周刊》反應了他們的擔憂，比如：有些病種日常破費很大，但沒列入慢性病，門診不能報銷，取消個人賬戶后只能由自己肩負。縱然是列入慢病特病的患者，也掛心取消個人賬戶之后，門診統籌若不能全額報銷，會帶來很大的經濟肩負。
依據《意見稿》，各地將依據自己醫保基金的承受才幹，逐漸擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍。也便是說，有前提的場所將逐漸擴大門診保障慢性病。這又會形成地域不同，造成不公。
朱恒鵬還指出了這種不公的另一個維度。他以為，相對于外觀明顯的長處受損者，加倍需要注意的是革新后的受益的合乎邏輯性。統籌基金擴大規模后可能出現大批資金被三級醫院虹吸的場當鋪借款手續費合。也因此，在數次關于是否取消個人賬戶的商量中，反對當鋪黃金價值判斷者提出，貿然取消可能導致門診費用的急劇增加。
一方面是可能的個人肩負費用激增;另一方面，就像此前住院報銷帶來的過度住院，假如未來門診費用也可報銷，將會進一步加劇過度就醫的疑問。
在中國社科院世界社保研究中央主任鄭秉文看來，這也是革新后面對的一個最大疑問。他指出，創建門診共濟保障制度之后，由于道德風險的理由，容易出現資金支出速度加速和過度醫療疑問，很可能導致若干年后門診統籌基金被消耗殆盡。屆時，首要出現疑問的就會是貧乏地域。
鄭秉文對《中國周刊》說，應提前研究規定防范道德風險的控制設法，加強醫保基金防範欺詐的力度，加強風險管理，引入精算機制，確保置換為門診共濟保障制度之后的財務可連續性。革新后很可能朝著另一個方位去。他說道。
