保險合同中條款又長又技術，消費者假如在投保時沒有懂得透明，理賠時往往產生各種爭議。許多消費者因此訴苦買保險容易，理賠難。那麼，我們要如何規避保險中的風險?作為保險公司，又該如何依法依規為消費者提供優質保險產品?重慶市第一中級人民法院當真梳理了比年來涉保險理賠糾紛案例，以案說法叮囑大家如何避免保險理賠中的糾紛與陷阱。
保險公司疏于核對被保險人病史，法院判決依合同賠付
2024年，重慶市長壽區住民張某為其女兒周某在某保險公司投保了一份人身保險，包含有15萬元的身故險及重疾險、住院險等附加險。隨后，張某如數繳納了首期保險費。2024年2月，周某因呼吸衰竭入院，并于次日病逝。但當張某向保險公司申請賠付時，保險公司卻以為其投保時未如實向保險公司示知周某曾有4年丙肝病史及8年吸毒史，因此保險公司依據合同條款解除保險合同并退還了保費。張某不服，向法院提告狀訟。
該案審理過程中，法院查明，被保險人周某于2024年2月21日在重慶市長壽區人民醫院入院治療，其病歷入院紀實中載明，既往史有丙型肝炎病史4年，吸毒史8年。出院后，張某根據保險合同的附加險進行了醫療費用的理賠申請。保險公司自述稱，因金額較小，保險公司未對保險事故進行核實遂予以賠付。之后，保險公司繼續收取了張某繳納的第二期保費。
法院依法判決保險公司賠付保險金15萬元。
【法官說法】
按照保險法第十六條制定，投保人對于保險人在訂立保險合同時就保險標的或被保險人有關場合提出查問的，應當如實示知。依據差異人身保險投保的具體場合，投保人在投保時應當注意保存自己曾對保險人工作人員提出的有關疑問進行過如實示知的證據，否則將面對保險事故發作后、進行索賠時保險人解除保險合同的法律風險。同時，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干疑問的辯白(二)》第七條也明確制定：保險人在保險合同成立后知道或者應當知道投保人未推當鋪黃金免息條件行如實示知義務，仍然收取保險費，又按照保險法第十六條第二款的制定主張解除合同的，人民法院不予支援。所以，縱然投保人沒有證據證明自己推行了如實示知義務，但在能夠證明保險人在訂立保險合同已經知道這一場合時，保險人不能解除合同，還應蒙受支付保險金的責任。故法院作出了上述判決。
法官叮囑說，實踐中投保人切莫抱著僥幸心理，怠于甚至居心不推行如實示知義務，為自己增加重大法律風險。而保險公司作為保險人，尤其應當從中學習教訓，嚴格落實業務操縱流程，在出現保險事故時當真核黃金典當利息範例實有關事項，了解事故詳情，打消經營隱患，維護好自己的正當權益。
平板自卸黃金借款與房產貸款比較半掛車裝載貨箱算改裝嗎?法院以為應當由交警部分鑒定
2024年5月，某物流公司駕駛員越某駕駛一輛該公司所有的重型半掛牽引車，牽引一輛裝載有貨箱的重型平板自卸半掛車行駛途中，因車輛貨箱液壓系統故障，導致平板自卸半掛車上的貨箱掛上該處輸電線路，造成手錶當鋪推薦輸電線路、電線桿部門損壞的途徑交通事故。經交警部分鑒定，事故理由為車輛存在安全隱患，駕駛員越某負全責。
據查，涉事牽引車于當年1月向某保險公司投保三者險100萬元，涉事半掛車沒有投保保險。保險公司于2024年10月作出拒賠告訴書，以為涉案車輛在發作保險事故時存在私自被轉讓、改裝、加裝或變更採用性質等情境，謝絕理賠。無奈之下，物流公司向法院提告狀訟。
在訴訟中，保險公司辯稱，保險合同明確約定，被保險機動車如存在被轉讓、改裝、加裝或變更採用性質等情境，被保險人、受讓人未及時告訴保險人，且因轉讓、改裝、加裝或變更採用性質等導致被保險機動車危險水平顯著增加的，保險人不擔當補償。被保險人在平板自卸半掛車上裝載貨箱，屬于改裝行為，故保險公司不需要賠付。
法院利息最低的黃金當鋪依法判決保險公司賠付保險金42萬余元。
【法官說法】
平板自卸半掛車裝載貨箱是否算作改裝、加裝行為，法律沒有明確制定，各地執法尺度亦不統一。該案中，四川省當地交警部分出具的途徑交通事故認定書并未載明案涉車輛存在被轉讓、改裝、加裝或變更採用性質等情境。案涉平板自卸半掛車上裝載有貨箱，但裝載貨箱是否與改裝、加裝為同一概念，保險公司并未提供充分證據加以證明，依照一般語義，裝載與改裝、加裝的意義尚不能同等。民事訴訟中當事人對自己提出的訴訟請求所根據的事實或者辯駁對方訴訟請求所根據的事實，應當提供證據加以證明。因此，該案應由保險公司蒙受舉證不能的法律后果，故法院作出了上述判決。
法官叮囑遠大消費者，保險合同中往往約定有違法行為免賠的條款，如車輛應按期年審，不得非法改裝，駕駛人須持證駕駛，不得酒后開車等。因此，投保人應注意嚴格遵守法律律例，以保衛自身正當權益。
對免責條款未推行說明義務，保險公司被判敗訴
2024年，駕駛員孫某駕駛一輛掛靠在重慶某運輸公司名下的大貨車在市內行駛時，與由吳某駕駛的越野車發作交通事故。大貨車左前側受損，越野車右前部嚴重受損，孫某右膝受輕微傷。經交警部分鑒定，大貨車駕駛員孫某負全責。
據查，依據大貨車行駛證載明事項，事發時該車已經超出安全專業檢修(年檢)時限一周多的時間而未進行年檢。固然運輸公司在事故后當即將大貨車送交年檢并順利通過，但保險公司仍然以大貨車未年檢為由謝絕賠付商務第三者責任險。無奈之下，運輸公司向法院提告狀訟。
庭審中，保險公司辯稱，事故發作時訴爭車輛未按制定進行年檢，屬于商務保險合同中列明的免責情境，年檢是不准性制定，保險公司對該免責條款僅需推行提示義務即可。合同中保險公司已將該免責條款加黑加粗提示被保險人，故保險公司不需要賠付。
法院依法判決保險公司補償各項費用共計77萬元。
【法官說法】
保險合同作為形式合同，其免責事由通常具有免去保險人責任，加重被保險人責任或去除被保險人權利的性質，故作為形式條款的提供人，保險人應當按照保險律例定在保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示并對其內容向投保人作明確說明。該案中，保險公司將未通過年檢作為免責事由，則應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上做出足以引起投保人注意的提示，并對合同中有關機動車安檢的免責條款之概念、內容及其法律后果，以書面或者口頭格式向投保人作出常人能夠懂得的辯白說明，但該案保險公司并未舉示證據證明其推行了上述義務。故法院作出了上述判決。
法官發起，保險公司應當仔細查找業務活動中的漏洞和短板，特別是加強對投保人的充分提示和明確說明義務的落實，連續不斷減少保險合同約定中的含糊空間，以人為本，設立加倍行之有效且便于固定取證的義務推行方式，推動保險市場康健成熟發展。
